Постановление губернатора Курской области от 02.10.1998 N 536 (ред. от 24.04.2003) "Об УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ"

Архив



ГУБЕРНАТОР КУРСКОЙ ОБЛАСТИ



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 2 октября 1998 г. N 536



ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ



(в ред. постановлений губернатора Курской области

от 29.12.2001 N 950; от 07.06.2002 N 321;

от 15.08.2002 N 490; от 24.04.2003 N 212)



В целях урегулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования населения области и в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование граждан, постановляю:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения области.

2. Утратил силу. - Постановление губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950.

2. Признать утратившим силу постановление главы администрации области от 29.12.93 г. N 403 "Об утверждении Временных правил обязательного медицинского страхования населения области и Временного порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования областной программы обязательного медицинского страхования".

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Курской области по социальным вопросам Проскурина В.В.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4. Постановление вступает в силу со дня его подписания.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)



Губернатор

А.РУЦКОЙ











Утверждены

постановлением

губернатора области

от 2 октября 1998 г. N 536



ПРАВИЛА

обязательного медицинского страхования

населения области



(в ред. постановлений губернатора Курской области

от 29.12.2001 N 950; от 07.06.2002 N 321;

от 15.08.2002 N 490; от 24.04.2003 N 212)



1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ



1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.93 г. и согласованных с руководителем Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью и других нормативных правовых актов.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения области утверждаются органом исполнительной государственной власти области и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования всех субъектов страхования на территории области.

1.3. в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.

Областная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению области, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке, а также ежеквартальный размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

(п. 1.3 в ред. постановления губернатора Курской области от 07.06.2002 N 321)

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и областной фонды обязательного медицинского страхования, орган управления здравоохранения администрации области.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения области страхователем неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и других категорий) является Администрация Курской области, органы местного самоуправления; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

(п. 1.5 в ред. постановлений губернатора Курской области от 07.06.2002 N 321; от 24.04.2003 N 212)

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.



2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЕМ



2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.03.93 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы обязательного медицинского страхования.

Расчет платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан производится в соответствии с Порядком исчисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации, утвержденным Министерством финансов, Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 6 ноября 1997 г.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым в установленном порядке настоящими Правилами обязательного медицинского страхования населения области.

(п. 2.4 в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области.



3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ

И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ



3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования (далее - договор страхования) на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018.

3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.



4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ



4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым в установленном порядке.

(п. 4.1 в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

4.3. в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках областной программы обязательного медицинского страхования, фонд предоставляет ей субвенцию после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений и средств сформированных ею резервов. в случае, если субвенция составляет 100 процентов оплаты медицинских услуг, то и финансовые резервы равны нулю.

Доля ответственности страховой медицинской организации в этом случае определяется договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства, но не более одномесячного размера суммы средств финансирования страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг, рассчитанной по дифференцированному подушевому нормативу на общее количество застрахованных данной страховой медицинской организацией.

(абз. третий пункта 4.3 в ред. постановления губернатора Курской области от 07.06.2002 N 321)

При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования, страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования населения области в части оплаты медицинской помощи застрахованным, фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения на территории области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими областной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации области.

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов) фонд платит пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования в размере, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации.

4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация имеет право образовывать из полученных от фонда средств необходимые резервы в порядке и на условиях, установленных фондом:

резерв оплаты медицинских услуг;

запасной резерв;

резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

4.8. Единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение обязательного медицинского страхования, устанавливаются фондом в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховой медицинской организацией финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях областной программы обязательного медицинского страхования.

(абз. первый пункта 4.9.1 в ред. постановления губернатора Курской области от 07.06.2002 N 321)

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

сумма превышения доходов страховой медицинской организации над ее расходами, которая направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, утвержденных фондом и установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией;

доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, утвержденных правлением фонда и установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией;

суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

10 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения (средства неоплаченных счетов медицинским учреждениям по результатам экспертной оценки качества оказанной ими медицинской помощи).

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата. Излишнее накопление резерва оплаты медицинских услуг предусматривает перерасчет подушевого норматива.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме областной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.

Источниками формирования запасного резерва являются:

отчисления средств, полученных от областного фонда в размере норматива, утвержденного фондом и установленного в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования;

сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, утвержденных фондом и установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией;

доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией.

Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждением на предстоящий период. Формирование запасного резерва производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании обязательного медицинского страхования между фондом и страховой медицинской организацией, в зависимости от доли ответственности страховщика, предусмотренной договором о финансировании обязательного медицинского страхования в срок не менее 12 месяцев.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной программы обязательного медицинского страхования. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме областной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

Источниками формирования данного резерва являются:

отчисления средств в размере норматива, утвержденного фондом и определенного договором о финансировании обязательного медицинского страхования;

сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, согласованных между фондом и страховой медицинской организацией;

доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных отдельным договором между фондом и страховой медицинской организацией.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховыми медицинскими организациями по согласованию с фондом и органом управления здравоохранением. К таким мероприятиям относятся:

пропаганда здорового образа жизни;

проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

развитие первичной медицинской помощи;

финансирование дополнительных (сверх областной программы обязательного медицинского страхования) профилактических и оздоровительных услуг ограниченным контингентам застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты медицинским учреждениям аванса на предстоящий период. При наличии свободных средств формирование запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий может производиться одновременно до достижения установленного объема в срок не менее 12 месяцев.

4.10. Средства на ведение дела предназначены для финансирования административной деятельности страховой медицинской организации и являются составной частью себестоимости страховых услуг на обязательное медицинское страхование, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации. Состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации устанавливается Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 1992 г. N 552, "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли", и Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 1994 г. N 491 "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками". в состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты страховой медицинской организации, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, управлением страховой организацией, как то:

оплата труда работников (основная заработная плата, надбавки, премии, заработная плата работников внештатного состава, заработная плата экспертов, удержания из заработной платы и начисления на нее всем категориям работников, в том числе удерживаются в установленном порядке налоги (отчисления во внебюджетные фонды и другие обязательные платежи);

расходы на командировки и получение специализированных консультаций;

хозяйственные и канцелярские расходы (аренда, содержание транспорта и служебного помещения, почтовые, телеграфные и телефонные расходы, текущий ремонт помещений и инвентаря, списание малоценных и быстроизнашивающихся предметов при передаче их в эксплуатацию, начисление износа принятых в эксплуатацию малоценных и быстроизнашивающихся предметов, а также списание этих предметов при выбытии);

налоги;

операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов);

расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов;

амортизационные отчисления;

прочие затраты.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между фондом и страховой медицинской организацией, но не выше 4 процентов от средств, поступивших в страховые медицинские организации от фонда, при этом следует исходить из того, что до 40 процентов средств от расходов на ведение могут составлять отчисления на оплату труда.

(п. 10 в ред. постановления Губернатора Курской области от 15.08.2002 N 490)

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела, по сравнению с нормативными.

4.12. Утратил силу.- Постановление губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

Средства, полученные от финансовых санкций, то есть средства, реально остающиеся в страховой медицинской организации в виде неоплаченных счетов за некачественно оказанную медицинскую помощь застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, могут быть распределены следующим образом:

70 процентов используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрения новых технологий и т.п.); не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений, в резерв оплаты медицинских услуг;

10 направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4.15. Страховые медицинские организации открывают специальные расчетные счета в банках для осуществления операций по финансированию расходов на обязательное медицинское страхование по заявлению, заверенному исполнительным директором фонда.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4.16. Областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет льготное кредитование страховых медицинских организаций на основании заключаемого сторонами кредитного договора, в котором учитываются условия выделения и целевое назначение кредита, а также обязательность его возврата фонду. Заключение подобных договоров входит в компетенцию исполнительного директора областного фонда.

(в ред. постановления губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950)

4.17. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным в установленном порядке.

(п. 4.17 введен постановлением Губернатора Курской области от 15.08.2002 N 490)



5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ в СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ



5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органом управления здравоохранением администрации области и областным фондом обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании Типового договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение на вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории области медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организации нет договора о предоставлении лечебно - профилактической помощи, производится за счет средств страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховой медицинской организации сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. в случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациентов за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи, согласование и индексация тарифов на медицинские услуги регламентируются Временным порядком финансового взаимодействия, контроля качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Курской области, который утверждается фондом, органом управления здравоохранением администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией и ассоциацией медицинских страховых организаций, обкомом профсоюза работников здравоохранения.

Тарифы на медицинские услуги, представляемые населению медицинскими учреждениями области в рамках областной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" утверждаются областной согласительной комиссией по утверждению тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. Состав комиссии утверждается органом исполнительной государственной власти области.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с действующими нормативными актами Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

(п. 5.10 в ред. постановления губернатора Курской области от 07.06.2002 N 321)

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия, контроля качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Курской области.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия, контроля качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Курской области.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню за каждый день просрочки в размере, определяемом договором о предоставлении лечебно - профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования, но не выше ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. в случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.



6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС,

ПРАВА и ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ



6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. в области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. в случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, в течение месяца со дня выдачи страхового медицинского полиса, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

6.6. Застрахованные жители области имеют право на:

получение бесплатной медицинской помощи в рамках областной программы обязательного медицинского страхования;

выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

При нарушении условий предоставления медицинских услуг в лечебных учреждениях, участвующих в реализации областной программы обязательного медицинского страхования, независимо от формы собственности гражданин имеет право обращаться в страховую медицинскую организацию, которая обязана принять необходимые меры по обеспечению прав застрахованных к лечебно - профилактическому учреждению в соответствии с действующим законодательством и Временным порядком финансового взаимодействия, контроля качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Курской области, утвержденным заведующим отделом здравоохранения администрации области и исполнительным директором областного фонда обязательного медицинского страхования.

6.7. Условия оказания медицинской и лекарственной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения:

в амбулаторно - поликлинических учреждениях:

возможность выбора пациентом врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи;

объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;

вероятность наличия очередности плановых больных на прием к врачу на проведение диагностических и лабораторных исследований;

время, отведенное на прием пациента в поликлинике, определяется расчетными нормами времени, определенными Временным порядком финансового взаимодействия, контроля качества, лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Курской области.

направление пациента на госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача;

в больничных учреждениях:

возможное наличие очереди на плановую госпитализацию;

больные могут быть размещены в палатах на 1 и более мест;

больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться вместе с больным ребенком, обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком старше 1 года при наличии медицинских показаний для ухода.

6.8. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования населения области.

6.9. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи в установленных судом порядке и размерах.











Утвержден

постановлением

губернатора области

от 2 октября 1998 г. N 536



ПОРЯДОК

определения дифференцированных подушевых

нормативов финансирования областной программы

обязательного медицинского страхования



Утратил силу. - Постановление губернатора Курской области от 29.12.2001 N 950.









Региональное законодательство Следующий региональный документ,  правовая интернет библиотека







Разное

Новости